Anmälan av missförhållanden inom en hemtjänstenhet

Idag har vi skickat anmälningar enligt Lex Sarah och Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vi har gjort flera utredningar efter att vi fick reda på missförhållanden i form av bristande omvårdnad och bristande bemötande inom en av våra mindre hemtjänstenheter.

Utredningarna genomfördes som brukligt av vår medicinisk ansvarig sjuksköterska (MAS) och vår socialt ansvariga samordnare (SAS). Det är alltid dessa funktioner som leder och genomför denna typ av utredningar samt skickar in anmälan till IVO. En Lex Sarah anmälan innebär att vi har upptäckt händelser som vi bedömer är allvarliga missförhållanden eller risk för allvarliga missförhållanden. En Lex Maria anmälan innebär att vi upptäckt allvarliga vårdskador eller risk för allvarliga vårdskador.

Under utredningstiden har vi kunnat se att det uppstått en negativ bemötandekultur inom aktuell enhet dock har åtgärder identifierats och fokus framåt är att jobba vidare med dessa i syfte att förbättra vårt kvalitetsarbete och undvika att liknande situationer uppstår.

Förbättringsåtgärder på kort och lång sikt

Vi har agerat så fort vi har fått information om missförhållandena. Vi har i första steget fokuserat på att prata mycket med personerna som har hemtjänst av oss inom den drabbade enheten. Framförallt har vi haft många personliga samtal med dessa personer och deras närstående. Utifrån det som har sagts under dessa samtal har vi direkt gjort en del ändringar som har gett positiva effekter inom rehabilitering och vårdinsatser. Uppföljningar pågår kontinuerligt för att säkerställa att de positiva effekterna kvarstår.

Vi har även haft många samtal med berörda medarbetare inom olika professioner för att få en heltäckande bild av vad som har hänt.

Kort sammanfattning av omedelbara åtgärder:

• Samtal med hemtjänsttagare och deras närstående.
• Direkta åtgärder utifrån samtal samt återkoppling. Exempelvis utför vi insatserna mer kvalitativt och måendet hos drabbade brukare är signifikant bättre.
• Vi har gett erbjudande om samtalsstöd till alla som hade behov av det.
• Vi har satt in förstärkning i form av ytterligare personal på den aktuella enheten för att stötta upp gällande dokumentation exempelvis genomförandeplaner.

Nu håller vi på med de åtgärder som är mer långsiktiga och systematiska för både den aktuella enheten men även för hela organisationen i syfte att komma tillrätta med den uppkomna situationen men även undvika att likande uppstår igen i någon enhet. Vi satsar på en bred kunskapshöjning för medarbetare och att öka samverkan mellan yrkeskategorier. Vi vill förbättra förutsättningarna för enhetschefer att kvalitetssäkra omvårdnaden kontinuerligt. Det finns befintliga rutiner och styrdokument men vi behöver säkerställa efterlevnaden av dessa på ett bättre sätt. Vi behöver ge enhetscheferna ännu bättre förutsättningar att implementera rutiner och arbetssätt. Att ta utgångspunkt i en utbildningssatsning för våra enhetschefer leder till att vi kan nå ut i alla delar, till all personal – på detta sätt stärker vi upp våra medarbetare och målet är att ha en god och säker vård och omsorg.

Här listar vi upp en kort sammanfattning av några av åtgärderna vi har vidtagit eller påbörjat:

• Vi förstärker introduktionen för nyanställda samt vikarier.
• Utbildning gällande BPSD (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens), här ingår kunskap om teamsamverkan och bemötande.
• Vi inför tid- och insatsregistrering inom alla hemtjänstområden för att säkerställa att brukare får rätt insatser utförda.
• Under 2024 fokuserar vi ännu mer på utbildning och ökad kunskap gällande vårdprevention för att förhindra vårdskador.
• Vi utökar utbildning i dokumentationsfrågor
• För att följa upp och vid behov ändra insatserna för våra vårdtagare samt för att öka samverkan mellan olika yrkeskategorier kommer teammöten framöver vara prioriterade.
• Vi gör tätare uppföljningar tillsammans med brukare.
• Vi gör en omfattande satsning på våra enhetschefer inom socialförvaltningen för att förbättra deras förutsättningar att kontinuerligt kunna följa upp kvalitet på vård och omsorg samt öka deras kunskaper inom bland annat;
  • Hållbart ledarskap
  • Teambaserat arbete
  • Systemteoretiskt förhållningssätt, en form av värdegrundsarbete
• Systematiskt förbättringsarbete för hela socialförvaltningen med fokus på systemiskt förhållningssätt inom ledning, organisation, styrning och utförande.

Hur ser vi till att detta inte händer igen?

Vi måste säkerställa att det sker regelbundna uppföljningar tillsammans med brukare för att säkerställa kvalitet och effekt av utförda insatser samt eventuella behov av förändringar av insatser. Delaktighet i sin egen vård och omsorg är viktigt för att kunna säkerställa kvaliteten i utförandet av vårt uppdrag.

Ett viktigt led i det systematiska kvalitetsarbetet är att tidigt upptäcka risker för missförhållanden. Ett steg i att säkra upp detta är den satsning på våra enhetschefer som vi nu har påbörjat. Vi stärker cheferna i sitt uppdrag och ökar deras förutsättningar att kvalitetssäkra genomförandet av vård- och omsorgsinsatser. Ett annat fokusområde för att säkra upp framtiden är att vi ökar samverkan mellan olika yrkeskategorier för vårdtagaren. Här är målet att vi säkerställer att det inte bara sker vid behov, utan som en kontinuerlig självklarhet hos alla. Genom samarbetet sätter vi vårdtagarens bästa i centrum.

Verksamhetschef kommer att säkerställa att det finns en kvalitetssäkrad dokumentation och en god kunskap om att uppmärksamma avvikelser enligt gällande rutiner. Dokumentation är av stor vikt för att säkerställa att vårdtagaren får och har fått rätt insatser.

De breda satsningarna vi gör inom Socialförvaltningen är tänkta att säkerställa att våra vårdtagare och deras närstående ska vara trygga med att vi kan leverera en god vård och omsorg!